Jenis, Isi dan Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Jenis Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis, rekam medis terdiri dari:

1. Rekam medis dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas, dalam bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yng berlaku.
2. Rekam medis secara elektronik. Rekam medis yang menggunakan teknologi informasi elektronik yang akan diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

2. Isi Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan atas empat bagian yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam medis pasien rawat inap, rekam medis pasien gawat darurat dan rekam medis pasien dalam keadaan bencana.

Juga terdapat isi rekam medis khusus yaitu untuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan juga rekam medis untuk pelayanan di ambulans atau pengobatan massal. Isi rekam medis berdasarkan pembagian di atas adalah sebagai berikut:

a) Rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya berisi:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

b) Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (discahrge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c) Rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya berisi:

1. Identitas pasien;
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar pasien;
4. Tanggal dan waktu;
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
8. Pengobatan dan/atau tindakan;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

d) Rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang-kurangnya berisi:

1. Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat;
2. Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan;
3. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massl; dan
4. Identitas yang menemukan pasien.

e) Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans

Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans atau pengobatan massal sekurang-kurangnya berisi seperti rekam medis pasien gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

3. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis, dalam pasal 5 tata cara penyelenggaraan rekam medis dijelaskan sebagai berikut:

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktern wajib membuat rkekam medis.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam pendokumentasian medis hasil dilaksanakan pemeriksaan, melalui pengobatan, pencatatan dan tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. Sejalan dengan Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan dan isi rekam medis milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

Sesuai Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wjib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

Pengorganisasian, Pembinaan dan Pengawasan Rekam Medis

Sesuai Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi. Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan administrastif sesuai dengan kewenangannya masing-masing. Tindakan administratif dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai pencabutan izin.